AKADEMI KEBIDANAN KARTIKA MITRA HUSADA
JAKARTA TIMUR
SOAP PUKUL 02.00 WIB
S:DATA
SUBJEKTIF
1.
Identitas
Nama Pasien :
Ny. Imelda Nama Suami :
Tn. Andin
Umur : 28 tahun Umur
: 32 tahun
Suku / Bangsa : Jawa Suku / Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :
Ibu Rumah tangga Pekerjaan
: Buruh
Alamat Rumah : Jl. Bekasi Timur, Penghasilan /Bln : Rp.1.500.000,00
RT/RW :01/02 no.58 Alamat
Rumah : Jl. Bekasi timur
Jakarta Timur
RT/RW:01/02 no.58
Jakarta Timur
Alamat Kantor : Jl Bekasi Timur 09. Rt:
08/07 jakarta Timur
Telp : 0857-7143-1375 Telp : 0852-9987-0934
1.
Keluhan Utama:
a.
Mules/nyeri : Ya, ibu merasakan mules
yang semakin lama
semakin sering dan teratur
b.
Sejak
kapan
: Sejak
pukul 20.00 WIB.
c.
Seberapa
sering dan seberapa lama: Sering dan lama.
d.
Ada keluar
lendir darah pervagina : ya, ada keluar lendir bercampur darah
e.
Ada keluar
cairan : keluar
air-air pukul 20.00 WIB
2.
Riwayat menstruasi
a.
HPHT : 03-08-2014
b.
Siklus : 28 hari/teratur
c.
Banyaknya : 3 x ganti softex
d.
Lamanya : 7 hari
e.
TP : 10-08-2015
f.
UK : 39 minggu 3 Hari
3.
Riwayat Kehamilan Sekarang
a.
Gerakan janin :
Ada
b.
Sakit kepala : tidak
ada
c.
Kejang : tidak ada
d.
Perdarahan : tidak
ada
e.
Keluhan lain : tidak
ada
4.
Riwayat
perkawnan
a.
Status
perkawinan : Syah
b.
Lama menikah
lalu hamil : 6 tahun
c.
Jumlah anak : 2
5.
Riwayat
persalinan dan nifas yang lalu
No
|
Tgl/Th
Partus
|
Tempat
Partus
|
Umur
Hamil
|
Peno
Long
|
Jenis
Persalinan
|
Penyulit
|
Bayi
|
Nifas
|
Keadaan anak
Sekarang
|
|||
JK
|
BB
|
PB
|
ASI Dini
|
Lak
tasi
|
||||||||
1
|
05-03-2010
|
BPM
|
Aterm
|
Bidan
|
Normal
|
Tidak ada
|
Lk
|
3100
|
49
|
Ya
|
2 th
|
Sehat
|
2
|
07-01-2012
|
BPM
|
Aterm
|
Bidan
|
Normal
|
Tidak Ada
|
Pr
|
2900
|
49
|
Ya
|
1 th
|
Sehat
|
3
|
Hamil ini
|
|||||||||||
6. Riwayat kontrasepsi terakhir:
a. Jenis kontrasepsi :
Suntik 3 Bulan
b. Lama penggunaan :
bulan
7. Menanyakan riwayat penyakit sistemik:
a. Penyakit
Jantung : Tidak ada
b. Penyakit Hipertensi : Tidak ada
c. Penyakit Asma : Tidak ada
d. Penyakit Diabetes militus: Tidak ada
e. Penyakit Ginjal :
Tidak ada
f. Alergi : Tidak ada
8. Riwayat operasi sistem reproduksi: Tidak ada
Riwayat Operasi Sistem Reproduksi
9. Riwayat penyakit menular
a. Penyakit Hepatitis :
Tidak ada
b. Penyakit TBC :
Tidak ada
c. Penyakit IMS : Tidak ada
10. Riwayat penyakit keluarga
a. Penyakit Epilepsi : Tidak ada
b. Penyakit Gangguan Jiwa :
Tidak ada
c. Dan lain-lain : Tidak ada
11. Riwayat keturunan kembar : Tidak ada
12.
Data Psikososial
a.
Perasaan ibu saat ini : Cemas
b.
Pendamping persalinan : suami
c.
Pengambil keputusan : ibu dan suami
13.
Kebiasaan
sehari-hari
a.
Personal
hygiene : baik mandi 3 x sehari,
ganti celana dalam minimal 2 x sehari
b.
Gizi : makan 3 x
sehari dengan menu seimbang
c.
Istirahat : ± 8 jam
d.
Merokok : tidak merokok
e.
Pemakai
obat-obatan : tidak memakai
obat-obatan selain dari NAKES
f.
Aktivitas
Sexsual : Baik, tidak ada keluhan
14.
Makan terakhir : makan pagi pukul 19.00
WIB
15.
Istirahat terakhir
:
terganggau, karena ibu merasa mules-mules
16.
Eliminasi
a.
BAK terakhir : 01.30 WIB
b.
BAB terakhir : 21.00 WIB
O :DATA OBJEKTIF
17. a. Keadaan Umum : sedang
b. Kesadaran : composmentis Cooperatif
18.
Tanda-Tanda Vital
a.
Tekanan darah : 120/80 mmHg
b.
Nadi : 82 x / menit
c.
Suhu : 36.8 0C
d.
Respirasi : 20 x / menit
19.
Inspeksi muka : Tidak
ada edema dan tidak pucat
20.
Mata :
a.
Palpebra : Tidak Edema
b.
Konjungtiva : Tidak
pucat
c.
Sklera : Tidak Kuning
21.
Mamae :
a.
Simetris : Ya, kanan dan kiri
b.
Putting susu : Bersih
dan menonjol
c.
Kolostrum : Sudah keluar
22.
Ekstremitas atas : Jari-jari tangan : tidak ada edema
Ekstremitas
bawah :
·
Simetris : iya simetris kanan dan kiri
·
Odema : tidak ada edema
·
Varises : tidak ada varises
·
Refleks
patela : Iya, positif kanan/kiri
23.
Inspeksi Abdomen
a.
Membesar : Ya, sesuai usia
kehamilan.
b.
Bekas operasi :
Tidak ada.
c.
Pergerakan janin : Terlihat.
24.
Kontraksi/ HIS : 3 x /10´ / 40” / Sedang / Relaksasi baik.
25.
TFU Mc Donald : 31 cm
26.
Leopold I : TFU : 3
jari dibawah prosessus Xyphoideus
FU : Teraba
bagian besar janin yang besar, tidak bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong).
27. Leopold II : Kanan : Teraba
bagian besar janin yang besar, keras, panjang,
lebar, seperti papan (punggung).
Kiri : Teraba bagian kecil janin berupa tonjolan-tonjolan
seperti
jari-jari tangan dan kaki yaitu (ekstremitas)
28.
Leopold III : Teraba bagian besar janin yang besar, bulat, keras, dan tidak
melenting (kepala), kepala sudah masuk PAP.
29.
Leopold IVn : Divergen,
teraba 2/5
bagian.
30.
Tafsiran Berat Janin : ( 31 – 11) x 155 x 1 gr = 3100 gram.
31.
Kandung kemih : tidak penuh
32.
Auskultasi : - Punctum maximum : Terdengar
jelas di satu titik.
- Tempat : Kuadran kanan bawah pusat
- Frekuensi : 140 x /menit, teratur
33.
Anogenital :
a.
Anus :
-
Kelainan : Tidak ada
-
Pengeluaran : Tidak ada
b.
Anogenital :
-
Kelainan : Tidak ada kelainan
-
Pengeluaran : Ada, Keluar lendir bercampur darah, dan air
ketuban
-
Inspekulo :
Dilakukan
Hasil : - lakmus positif, berubah warna
-
OUE terlihat
terbuka, terlihat adanya pengeluaran, air ketuban berwarna jernih, terdapat
vernix kasiosa
34.
Vagina Toucher
a.
Vulva Vagina : Tidak ada
kelainan
b.
Portio : Teraba tipis lunak
c.
Pembukaan : 8 cm
d.
Ketuban : Pecah
Pukul 20.00 WIB
e.
Penunjuk : UUK
f.
Posisi : UUK Kanan Depan
g.
Presentasi : Kepala
h.
Penurunan : HIII+
i.
Moulase : Negatif
35.
Pelvi metri klinik :
a. PAP : Promontorium : tidak dilakukan
Linea inominata : tidak dilakukan
Konjugata vera : tidak dilakukan
Konjugata diagonalis : tidak dilakukan
b.
PTP : Dinding samping :
tidak dilakukan
Os sacrum : tidak dilakukan
Spina
ischiadika : tidak
dilakukan
Distansia
interspinarum : tidak dilakukan
c. PBP: Os coccygis : mobile
Arcus pubis : > 900
36. Kesan Panggul : Luas
37.
Imbang fetopelfik :Baik.
38.
Pemeriksaan Penunjang : tidak
dilakukan
a.
Hb :12,5%gr c. Gol. Darah : O
b.
Protein urine : Negatif d. Reduksi : Negatif
A: PERUMUSAN MASALAH / DIAGNOSA
- Ibu : G3P2A0, hamil 39 minggu, 3 hari, inpartu kala I
fase aktif.
-
Janin : Tunggal, hidup,
intrauterine, presentasi belakang kepala.
-
Masalah : Tidak ada.
- Kebutuhan : - Memantau
kesejahteraan ibu janin, dan kemajuan persalinan dengan
partograf
P: PERENCANAAN TINDAKAN /
IMPLEMENTASI
1.
Menjelaskan hasil pemeriksaan
pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin saat ini dalam keadaan baik, tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi: 82x/menit, Suhu:
36.8º C, Respirasi: 20 x/ menit, pembukaan 8 cm, DJJ: 140x/menit, teratur. ibu
belum boleh meneran, Ibu mengerti.
2.
Mengajarkan ibu untuk teknik
relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri, yaitu tarik nafas panjang melalui hidung dan keluarkan melalui mulut perlahan-lahan dan mengajarkan keluarga untuk massase pinggang ibu. Ibu dan keluarga
mengerti dan mau melakukanya.
3.
Mengajarkan
ibu mobilisasi, yaitu miring kekiri. Ibu mengerti.
4.
Menghadirkan pendamping
persalinan, ibu memilih untuk di dampingi suami.
Suami sudah hadir.
5.
Memberi asupan nutrisi dan cairan, seperti
memberi roti
dan air teh hangat, dan memberi ibu makan
nasi, ibu telah makan
6.
Menyiapkan alat-alat yaitu:
partus set, hecting set, resusitasi set, persiapan penolong, lingkungan, dan obat. Peralatan
Telah disiapkan
7.
Memberi tahu ibu/keluarga untuk
mempersiapkan perlengkapan ibu dan bayi kemudian dimasukkan dalam satu tas. Suami dan
keluarga mengerti dan telah dilakukan.
8.
Memantau kesejahteraan ibu dan
janin yaitu :
-
Tekanan darah : setiap
4 jam - DJJ : setiap 30 menit
-
Nadi : setiap 30
menit -
Suhu : setiap 4 jam
9.
Memantau kemajuan persalinan :
-
HIS : setiap 30 menit
-
VT :
rencana VT ulang 2 jam kemudian atau jika ada indikasi
SOAP PUKUL 03.00 WIB
S:DATA
SUBJEKTIF
1.
Menanyakan
apa yang ibu rasakan :
Ibu
mengatakan bahwa mulesnya semakin lama semakin sering dan teratur, dan ibu
merasa sudah ingin meneran, seperti ingin BAB
o:DATA SUBJEKTIF
2.
Keadaan Umum : sedang Kesadaran : Composmentis
3.
Tanda-Tanda Vital
a.
Tekanan darah : Tidak
dilakukan
b.
Nadi : 82
x/menit
c.
Suhu :
Tidak dilakukan
d.
Respirasi : 20 x/menit
4. Inspeksi :
a. Adanya dorongan meneran : Ya, ada dorongan ingin meneran
b. Tekanan pada anus : Ya, ada tekanan pada anus
c. Perineum menonjol : Ya, perineum terlihat menonjol
d. Vulva membuka : Ya, vulva membuka
e. Pengeluaran :
Ya, ada air ketuban dan lendir bercampur darah
5.
Palpasi:
a. TFU : 31 Cm
b. Kandung Kemih: Kosong
6.
His : 4 x/10´/45’/ kuat/ Relaksasi baik.
7.
DJJ : 140 x/ menit, teratur.
8.
VT : Portio : Tidak teraba
Pembukaan: 10 cm
Ketuban : Sudah Pecah pukul 20.00
WIB
Penunjuk : UUK
Posisi
: UUK depan
Presentasi : Belakang kepala
Penurunan : HIV
Moulase : Tidak ada
A: PERUMUSAN MASALAH / DIAGNOSA
-
Ibu : G3P2A0, inpartu kala II.
-
Janin :Tunggal,
hidup, intrauterine, presentasi belakang kepala
- Masalah : tidak ada
- Kebutuhan : Menolong persalinan dengan APN
P: PERENCANAAN TINDAKAN /
IMPLEMENTASI
1. Memberitahu
pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin baik, pembukaan sudah lengkap, jika ada
his ibu diperbolehkan untuk meneran. Ibu
mengerti.
2. Membantu
ibu untuk memilih posisi meneran yaitu setengah duduk, jongkok, dan berdiri
(ibu memilih setengah duduk)
3. Mendekatkan
alat-alat yaitu partus set dan heacting set. Alat-alat sudah didekatkan.
4. Membimbing
ibu meneran.
· Jika
ada his ibu dipimpin meneran, kepala nampak berada di depan vulva, diluar his
kepala masuk lagi. Artinya kepala sudah membuka pintu. (mendengarkan DJJ)
· Jika
ada his kembali ibu dipimpin meneran,sampai kepala tampak 5-6 cm di vulva. Di
luar his kepala tidak masuk lagi. Artinya kepala sudah dipintu.
5. Melahirkan
kepala bayi dengan cara tangan kanan menahan perineum sedangkan tangan kiri
menahan kepala supaya tidak terjadi defleksi terlalu cepat. Sehingga lahirlah
berturut-turut UUK, UUB, dahi, glabela, hidung, mulut, dagu, dan lahirlah
kepala seluruhnya
6. Mengecek
apakah ada lilitan tali pusat. Tidak ada lilitan tali pusat.
7. Melahirkan
bahu janin dengan cara tangan memegang kepala secara biparietal, tarik curam
kebawah untuk melahirkan bahu depan. Tarik keatas untuk melahirkan bahu
belakang. Sanggah, susur, jepit kaki. Bayi lahir pukul 03.15 wib
8. Melakukan
penilaian bayi baru lahir hidup, jenis kelamin perempuan, bayi menangis kuat,
gerakan aktif dan tidak ada tanda-tanda asfiksia.
9. Mengeringkan
bayi tanpa menghilangkan vernix. Bayi sudah dikeringkan.
10. Menjepit,
memotong, mengikat tali pusat. Tali pusat sudah dipotong dan diikat.
11. Memberikan
bayi pada ibu untuk melakukan Inisiasi Menyusu Dini. IMD sudah dilakukan.
SOAP PUKUL 03.15 WIB
S:DATA SUBJEKTIF
1.
Menanyakan
apa yang ibu rasakan :
Ibu mengatakan ibu masih terasa
mules, masih nyeri pada bagian vaginanya setelah bayi lahir.
O:DATA OBJEKTIF
2.
Jam lahir bayi : 03.15 WIB
3.
Keadaan Umum : sedang Kesadaran : Composmentis
4. Inspeksi :- Tali
pusat :
Tali pusat tampak didepan vulva
- perdarahan : ± 100 cc
5. Palpasi : - Janin kedua : tidak ada janin kedua
- TFU : 2 jari atas pusat
- Kandung kemih : Penuh
A: PERUMUSAN MASALAH / DIAGNOSA
-
Ibu : P2A0
Partus kala III
-
Masalah : Placenta belum lahir
-
Kebutuhan : - Kosongkan Kandung Kemih
-
Melahirkan Placenta dengan MAK III
P: PERENCANAAN TINDAKAN /
IMPLEMENTASI
1.
Memberitahu
hasil pemeriksaan kepada ibu bayi lahir pukul 03.15 WIB jenis kelamin Perempuan.
Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya.
2.
Mengosongkan
kandung kemih dengan kateter. Kandung kemih sudah kosong, jumlah 50 cc.
3.
Memberitahu
ibu akan disuntik oksitosin untuk membantu pengeluaran placenta,
Ibu
mengerti.
4.
Menyuntikkan
oksitosin 1 ampul (10 iu) sebanyak 1 cc, pada
paha bagian luar
secara I.M. oksitosin sudah disuntikkan.
5.
Melakukan PTT
pada saat uterus berkontraksi dengan cara tangan kiri diletakan diatas supra
simfisis menekan kearah dorso cranial, tangan kanan meregangkan tali pusat. PTT
sudah dilakukan.
6.
Menilai tanda
pelepasan placenta yaitu pada saat tali pusat diregangkan, tidak ada penarikan
dari placenta atau tali pusat tidak masuk lagi, artinya plasenta sudah terlepas
dari implantasinya
7.
Melahirkan
placenta dengan cara meletakan tangan kiri diatas supra simfisis menekan kearah
dorso kranial, tangan kanan melakukan Peregangan tali pusat searah sumbu jalan
lahir, setelah plasenta nampak 2/3 bagian didepan vulva sambut dengan kedua
tangan, kemudian putar searah jarum. Placenta lahir pukul 03.20 WIB
8.
Melakukan
masase uterus selama 15 detik. Kontraksi uterus baik.
9.
Mengidentifikasi
placenta
A.
Bagian
maternal
a)
Kotiledon : Lengkap 20
b)
Intack :
Tidak ada
c)
Diameter : 18 cm
d)
Tebal :
± 3 cm
e)
Selaput
Korion : Lengkap
B. Bagian fetal
a)
Selaput
Amnion : Lengkap
b)
Insersi tali
pusat : Centralis
c)
Panjang tali
pusat : ± 50 cm
SOAP PUKUL 03.20 WIB
S:DATA SUBJEKTIF
1.
Ibu mengatakan masih merasa mules dan masih terasa
nyeri pada bagian vaginanya setelah bayi dan plasenta lahir pukul 03.20 WIB
O:DATA OBJEKTIF
2.
Keadaan Umum: Baik Kesadaran : Composmentis
3. Inspeksi:
- Robekan jalan lahir : Mukosa
vagina dan otot vagina
- Jumlah perdarahan : ± 150 cc.
4. Palpasi : - TFU : 2 jari di bawah pusat
- Kontraksi : Baik.
- Kandung kemih : tidak penuh
A: PERUMUSAN MASALAH / DIAGNOSA
- Ibu : P3A0, Partus Kala IV dengan
Ruptur perineum grade II
- Masalah : Ruptur perineum grade II
- Kebutuhan : - Melakukan Hecting
- Pemantauan 2 jam postpartum (Pengawasan kala IV)
P: PERENCANAAN TINDAKAN /
IMPLEMENTASI
1.
Menjelaskan pada ibu bahwa bayi
dan plasenta sudah lahir, ibu sudah selesai bersalin, dan keadaan umum ibu dan bayi dalam keadaan baik, dan terdapat robekan
jalan lahir. Ibu mengerti Hasil penjelasan bidan
2.
Memberitahu ibu
akan dilakukan hecting, dan dilakukan hecting mulai dari mukosa dan otot vagina,
menggunakan benang catgut. Hecting telah dilakukan.
3.
Memastikan kontraksi uterus
dengan baik. Sudah dilakukan dan
uterus sudah berkontraksi dengan baik.
4.
Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus dengan baik, jika perut lembek
berarti kontraksi tidak baik, jika perut keras berarti kontraksi baik. Ibu dan keluarga mengerti dan mau melakukannya.
5.
Membersihkan ibu dengan air DTT
dan memakaikan baju, softex, celana dalam, supaya ibu merasa
nyaman. Sudah dilakukan dan ibu sudah
merasa nyaman.
6.
Mendekontaminasi tempat
bersalin dengan larutan klorin 0,5%. Sudah dilakukan
7.
Membersihkan diri dengan larutan clorin 0,5%. Sudah dilakukan
8.
Mendekontaminasi alat dengan larutan clorin 0,5% selama 10 menit, dan mendekontaminasi sarung
tangan dengan larutan clorin 0,5 %. Sudah dilakukan
9.
Mencuci tangan 7 langkah dan
membuka APD. Sudah dilakukan
10.
Melakukan pengawasan kala IV, 2 jam post
partum, yaitu:
-
jam pertama setiap 15 menit
-
jam kedua setiap 30 menit.
Yang dipantau
:
1. TD
2. Nadi
3. Suhu
4. TFU
|
5. Kontraksi
6. Kandung kemih
7. Perdarahan
|
11.
Melengkapi partograf. Partograf sudah dilengkapi
Jakarta, 06 Mei 2015
Mahasiswa
( Inayatus Sarifah )
|
|
Penguji I
( Zulvi Wiyanti SSiT.,
M.Kes )
|
Penguji
II
( Elida Pujawati, SST )
|
